Das Wachkoma ist eines der häufigsten Krankheitsbilder, welches in der außerklinischen Intensivpflege vorkommt. Die Statistik besagt, dass in Deutschland mindestens 10.000 Menschen jährlich durch Autounfälle, Sport, Stürze, Schlaganfall, traumatische Ereignisse oder Krankheiten schwere Hirnverletzungen davontragen und in ein Wachkoma fallen. Wann und ob die Betroffenen das Bewusstsein wiedererlangen, ist nicht einzuschätzen. Das Wachkoma kann einige Wochen, Monate und im schlimmsten Fall bis zum Lebensende bestehen bleiben. In dieser äußerst schwierigen Lebenssituation sind Angehörige auf kompetente Hilfe angewiesen.

Die Deutsche Fachpflege Gruppe bietet Angehörigen jede erdenkliche Unterstützung, um Menschen im Wachkoma optimal zu versorgen:

• Wohngemeinschaften mit Beatmungspflege und intensivpflegerischen Leistungen
• Einzelversorgung im häuslichen Umfeld
• Stationäre Pflegeheime

Das apallische Syndrom (umgangssprachlich Wachkoma) entsteht durch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma, wobei das Großhirn oder Teile davon betroffen sind. Es kann zu einem funktionellen Ausfall der gesamten Großhirnfunktion kommen. Erhalten bleiben bei einem apallischen Syndrom die Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark. Dadurch wirken die Betroffenen wach, haben aber aller Wahrscheinlichkeit nach kein Bewusstsein und nur sehr begrenzte Möglichkeiten der Kommunikation. Die entstehenden neurologischen Schäden der Großhirnrinde (Cortex) zählen zu den schwersten Schädigungen des Gehirns überhaupt.

Wachkomapatienten haben trotz ihres Zustandes regelmäßige Schlafphasen mit geschlossenen Augen, genau wie gesunde Menschen. Jedoch ist der Tag -und Nachtrhythmus gestört. Die Patienten haben nicht die Fähigkeit, mit der Umwelt in Kontakt zu treten oder ihre Umgebung bewusst wahrzunehmen, sowie gezielt auf externe Reize zu reagieren. Durch den Verlust des Bewusstseins über die eigene Person haben sie auch keine Kontrolle über ihre Darm- und Blasentätigkeit. Es besteht eine komplette Inkontinenz.

Wachkomapatienten leben in ihrer eigenen Welt. Sie verfallen in einen apallischen Zustand, bei dem die Augen geöffnet sind und der Blick ins Leere führt. Durch den Verlust der Bewegungsunfähigkeit sind sie nicht in der Lage zu kommunizieren. Sie können weder essen noch trinken und müssen deshalb künstlich ernährt, mitunter auch beatmet, werden. Die künstliche Beatmung kann in den meisten Fällen nach einigen Wochen eingestellt werden.

Der Apalliker befindet sich in einem Zustand zwischen einer tiefen Bewusstlosigkeit (Koma) und einem unbewussten Wachsein. Es ist möglich, dass durch Gehirnaktivitäten Reaktionen und Bewegungen ausgelöst werden. Manchmal auch nur mit primitiven Reflexen auf externe Reize. Über das intakte vegetative Nervensystem ist es möglich, dass der Darm und die Blase sich unwillkürlich über Inkontinenz entleeren.

Obwohl das vegetative Nervensystem nicht betroffen ist, können jedoch nach einigen Wochen im apallischen Zustand Störungen auftreten. Die Symptome sind plötzlicher Bluthochdruck, Herzrasen, starkes Schwitzen und sogar Muskelkontraktionen. Meistens hat das keinen negativen Einfluss, aber die Beschwerden müssen mit Medikamenten behandelt werden, damit sich der Zustand stabilisiert.

Es ist möglich, dass sich die Körperfunktionen schrittweise erholen und die künstliche Beatmung beendet wird. Das erste sichtbare Zeichen sind unstete Augenbewegungen und unkontrollierte Bewegungen der Mimik. Nicht immer verläuft ein apallisches Syndrom positiv. Sind beidseitige Pyramidenbahnen oder der Hirnstamm betroffen, kann sich eine Tetraspastik (Lähmungen alle vier Extremitäten) entwickeln.

Das apallische Syndrom kann verschiedene Ursachen haben.

• Autounfälle, Unfälle mit massiven Hirnschädigungen, Stürze aus großer Höhe oder Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Gehirn.
• Durch langanhaltende Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann ein hypoglykämischer Schock eintreten. Es entsteht ein massiver Blutdruckabfall und Minderdurchblutung der Organe. Der Diabetiker fällt in ein Koma. Danach kann ein apallischer Zustand eintreten.
• Morbus Parkinson ist eine Erkrankung des Nervensystems. Es befällt eine Region des Gehirns, wobei das Nervensystem mit betroffen ist.
• Infolge Sauerstoffmangels durch einen Herz-Kreislauf-Stillstand oder andere schwere Akuterkrankungen kann der Patient ins Wachkoma fallen.
• Auslöser kann ein Schlaganfall, durch die Schädigung von Hirngewebe oder kompletter Verschluss von Hirngefäßen, sein. Wobei eine Sauerstoff-Minderversorgung des Gehirns entsteht.
• Gutartige oder schnell wachsende bösartige Tumore können die Gehirnzellen zerstören.
• Hirnhautentzündung (Meningitis): Es handelt sich um eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute des zentralen Nervensystems (ZNS). Verursacht durch Viren, Bakterien oder andere Mikroorganismen.
• Beschädigung vom Thalamus: Das ist die Verbindung zur gesamten Großhirnrinde und wird „das Tor zum Bewusstsein“ genannt. Oder wenn das Neuronennetzwerk (Formatio reticularis) im Hirnstamm mit betroffen ist. Verletzungen am Cortex sind eigentlich endgültig. Es ist schon vorgekommen, dass es sich trotz schlechter Prognose teilweise erholt.

Die ersten Maßnahmen der Behandlung beginnen wenigen Stunden nach Eintreten einer schweren Hirnschädigung. Die Patienten werden zunächst überwiegend auf der Intensivstation einer Klinik behandelt. Als oberste Priorität erfolgt die Akutbehandlung, um die Vitalfunktionen aufrecht zu erhalten. Komatöse Patienten werden künstlich beatmet. Entweder über Intubation oder nach einem Luftröhrenschnitt mit einer Trachaelkanüle. Die Ernährung geschieht über eine Bauchsonde.

Weitere unterstützende Maßnahmen sind apparative Diagnostikverfahren.

• Die Kernspintomografie (MRT), um mit dem Ultraschallverfahren die Stoffwechselvorgänge im Gehirn zu untersuchen und die Gewebeteile bildlich darzustellen.
• Mit dem Elektroenzephalogramm (EEG), werden die Hirnaktivitäten gemessen.
• Mit Hilfe des „somatisch evozierte Potentiale“ (SEP), womit die Leitfähigkeit und damit die Funktionsfähigkeit von Nervenbahnen getestet wird.

Mit diesen Verfahren und weiteren Untersuchungen auf neurologischer Basis und eingehender Gesamtuntersuchung kann schon sehr früh eine vorsichtig gestellte Prognose mit angepassten Therapien eingeleitet werden. Damit ist die Akutversorgung, Phase A, in der Klinik mit lebenserhaltenen Maßnahmen abgeschlossen.

Nachdem sichergestellt ist, dass keine Lebensgefahr mehr besteht, schließt sich die Frührehabilitation der Stufe B an. Mit dem Ziel, den Apalliker ins Leben zurückzuholen und weitere Schäden zu vermeiden.

Die Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ärzt*innen, Physiotherapeut*innen, Logopäd*innen, Musiktherapeut*innen und dem Pflegepersonal, wird die Behandlung jedes Einzelnen individuell durchgeführt. Dabei wird die Verfassung, in der sich der apallische Patient befindet, berücksichtigt. Schon in der Frühphase werden passive gymnastische Übungen durchgeführt. Diese Maßnahmen verhindern, dass Gelenke versteifen und die Muskeln sich verkrampfen und verkürzen. Durch die Bewegungen wird auch die Lunge belüftet und kann eine Lungenentzündung abwehren. Denn es ist erforderlich, dass der Luftsauerstoff durch die innere Lungenoberfläche diffundiert, mithilfe des Blutes zu den Geweben und Zellen weitergeleitet wird und das Kohlenstoffdioxid aus Zellen und Geweben über das Blut zur Lunge geleitet und schließlich ausgeatmet wird.

Bei Wachkomapatienten sind stimulierende Reize enorm wichtig, um in das tiefe Bewusstsein zu gelangen. Teil der Therapie ist die basale und taktile Stimulation durch Streicheln, Berühren verschiedener Stoffe, Plüschtiere und leichte Massagen. Die Haut ist das größte Sinnesorgan und kann die taktilen Reize zum Hirn übermitteln. Zudem sind Musik und Sprache von Bedeutung. Es können Erzählungen aus früheren Zeiten tief ins Bewusstsein dringen und die Aufwachphase eventuell beschleunigen. Wenn der Zustand es erlaubt und der Patient selbstständig atmet, kann der Wachkomapatient nach der Morgenwäsche angekleidet in einen Rollstuhl gesetzt werden und so am Leben teilhaben.

Die Pflege apallischer Patienten ist durch die fehlende Kommunikation und Mithilfe erschwert. Dennoch sollten Pfleger*innen, Therapeut*innen und Ärzt*innen bei jeder Begegnung und Berührung den Patienten mit Vornamen ansprechen. Er dringt tiefer ins Gedächtnis als der Familienname. Ein menschenwürdiger Umgang mit den schwerkranken Menschen ist selbstverständlich. Die täglichen Ganzwaschungen sowie Zahnpflege werden im Bett vorgenommen. Haut- und Haarpflege sowie das tägliche Rasieren bei den Männern dürfen nicht vernachlässigt werden. Das alltägliche Wechseln der Kleidung und der Bettwäsche ist notwendig, da die Betroffenen stark schwitzen. Die kann sogar mehrmals täglich erforderlich sein. Auch wenn die Kommunikation fehlt, ist es sinnvoll, dass alle behandelnden Personen eine Beziehung aufbauen. Es ist davon auszugehen, dass Apalliker das tief im Bewusstsein spüren.

Die Versorgung und Pflege übernehmen häufig die Angehörigen in der häuslichen Umgebung. Damit ist die Familie ohne Hilfe von außen schnell überfordert. Daher ist es wichtig, dass Angehörige sich Hilfe durch ambulante Intensivpflegedienste holen.

Wachkoma Phasen / Stufen – Einteilungen der Entwicklungsstufen

Die Entwicklungsstadien werden in acht Remissionsphasen aufgegliedert.

Phase 1

Das Akutstadium: Der Patient befindet sich im Koma.

Phase 2

Das ist die Übergangsphase zum apallischen Syndrom. Die Augen werden geöffnet ohne emotionale Reaktionen und Wahrnehmung der Umgebung. Die Muskulatur ist angespannt und verkrampft. Der Körper befindet sich in einer embryonalen Haltung.

Mit Messgeräten konnte nachgewiesen werden, dass in manchen Fällen Apalliker Außenreize wahrnehmen konnten. Auch wenn keine Reaktion gezeigt wird. Es besteht die Hoffnung, dass das Bewusstsein wiedererlangt wird.

Phase 3

Der Patient erwacht und nimmt seine Umgebung wahr. Neben dem jetzt beginnenden natürlichen Schlaf-wach-Rhythmus werden Träume durchlebt. Obwohl Schweißausbrüche, Angstzustände und körperliche Unruhe Begleiterscheinungen sind, entspannt sich der Körper zusehends. Der Patient reagiert auf Zuwendungen und kann gefüttert werden. Die Schluckreflexe arbeiten noch nicht vollständig und werden von Logopäden beim Füttern angeregt und trainiert.

Phase 4

Inzwischen sind emotionale Reaktionen mit wechselndem Verhalten zwischen Zorn, Ungeduld und zufriedenem Lächeln zu beobachten. Erste Greif-Versuche beginnen und Gegenstände werden in den Mund gesteckt. Auf diese Weise wird die Koordination trainiert. Eine sprachliche Verständigung ist noch nicht möglich. Diese ersten Versuche der Entwicklung sind mit einem Kind vergleichbar.

Phase 5

Diese Stufe wird auch „Klüver-Bucy Syndrom“ genannt. Sie zeigt wichtige Hinweise für weitere Therapien. Einfache gezielte Bewegungsabläufe der Extremitäten, Körper und Kopfkontrolle sind möglich. Das emotionale Verhalten wird bewusster und Personen werden wiedererkannt. Weiterhin bleibt die Inkontinenz bestehen.

Phase 6

Mit dem „Korsakow Syndrom“, beginnt die bewusste Wahrnehmung der eigenen Person und das Verstehen der Situation. Die Suizidgefahr ist hochgradig. Die Sprache setzt ein und wird logopädisch begleitet. Aktive Bewegungen werden koordinierter und die Fähigkeit zu laufen wird mit Physiotherapie unterstützt. Das Gedächtnis ist noch lückenhaft.

Phase 7

In dieser Phase, die auch als „Amnestisches Syndrom“ bezeichnet wird, beginnt das Leben. Die Inkontinenz ist behoben und Therapieanweisungen werden befolgt. Gezielt können jetzt motorische Fähigkeiten geschult und erweitert werden.

Phase 8

In der Phase des „Organischen Psychosyndroms“ ist das Ziel, die Hirnleistungen zu verbessern und den Patienten auf eine Langzeitrehabilitation vorzubereiten. Danach wird der Patient in Stufe C übergeleitet.

Die Rehabilitation-Stufen beginnen

Nur wenn Abschnitt 8 erfolgreich war, kann mit den Rehabilitations-Stufen begonnen werden. Sie werden mit Buchstaben von A bis F benannt.

Die Rehabilitation bezeichnet eine Sozialleistung zur Wiedereingliederung einer kranken, körperlich oder geistig behinderten oder von Behinderung bedrohten Person in das berufliche und gesellschaftliche Leben. Mithilfe der Reha-Maßnahmen wird dem Patienten ein selbstständiges Alltagsleben ermöglicht. Dabei ist besonders die schulisch-berufliche Rehabilitation eine Herausforderung.

Phase C

Der pflegerische Bedarf ist immer noch hoch. Das Ziel der weiterführenden Rehabilitation ist eine weitgehend selbstständige Lebensführung.

Phase D

In ausgesuchten Einrichtungen oder bei einer ambulanten Reha wird mit der eigentlichen medizinischen Reha begonnen. Ziele sind die Selbstversorgung im Alltag und die berufliche Wiedereingliederung. Dies kann auch die letzte Phase der Reha sein.

Phase E

Hier geht es um ambulante Nachsorge und berufliche Rehabilitation sowie ein selbstständiges Leben zu Hause.

Nach schwerwiegenden Hirnschädigungen ist die Prognose für Patienten im Wachkoma nicht sehr ermutigend. Nach Schätzungen erholen sich nicht alle aus der akuten Entwicklungsstufe. Die Statistik besagt, dass weniger als 50% der Apalliker innerhalb eines Jahres erwachen. Maßgeblich von dieser Prognose betroffen sind Wachkomapatienten, die infolge von Sauerstoffmangel oder einer traumatischen Hirnschädigung eine Minderdurchblutung des Gehirns davongetragen haben. Tritt bei einer Erkrankung nach drei Monaten keine Besserung ein, und bei traumatischer Hirnschädigung nach zwölf Monaten, ist eine Heilung nicht mehr zu erwarten.

Junge Menschen, die nach einer Schädelverletzung wenige Stunden im Koma lagen und anschließend in ein Wachkoma verfallen, haben eine gute Prognose.

Weitere Fakten für ein apallisches Syndrom mit schlechter Prognose sprechen für sich.

• fehlende Reflexe des Hirnstamms
• fehlende Reaktion der Pupillen
• massive Hirnschwellung
• Veränderung der Hirnaktivitäten
• beidseitige Hirnstammläsion

Sollten sich die Gehirnaktivitäten wider Erwarten verbessern oder Apalliker aus dem Wachkoma aufwachen, werden sie stets auf Hilfe angewiesen sein. Um eine gute Pflege und Versorgung zu gewährleisten, ist professionelle Unterstützung, einschließlich einem ambulanten Pflegedienst, notwendig.

Im Rahmen der Einzelversorgung in der häuslichen Umgebung oder in Intensiv-Pflege-Wohngruppen, wird vom spezialisierten Pflegedienst beste Betreuung und Fürsorge sichergestellt.

Für apallische Kinder besteht die Schulpflicht, jedoch nicht in einer Regelschule.

Immer mehr Ärzte, Wissenschaftler und besonders Angehörige stellen sich die Frage, wie Menschen im Wachkoma reagieren und die Umwelt wahrnehmen. Neue Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass Wachkomapatienten im verborgenen Verstand mehr aufnehmen als bisher vermutet wurde.

Prof. Dr. Andreas Zieger, Neurochirurg im evangelischen Krankenhaus Oldenburg, hat durch Messungen der Hirnströme Belege, dass Wachkomapatienten durchaus in der Lage sind, etwas zu spüren. Durch taktile Reize oder freundliche Zuwendungen verändern sich die Herzfrequenz, Atmung und Blutdruck. Das kann sowohl zeitgleich als auch zeitversetzt auftreten. Es ist immer angebracht, komatösen Menschen mit geöffneten Augen und ohne Reaktion, respektvoll, mit Freundlichkeit und Zuwendung zu begegnen und sie zu unterstützen. Man sollte sich genau überlegen, worüber man sich in Anwesenheit von Apallikern unterhält und man sollte nicht negativ über ihn und seinen Gesundheitszustand sprechen.