Tracheostoma und Luftröhrenschnitt

Menschen, die lange Zeit beatmet werden müssen, an schwersten Schluckstörungen oder anderen schweren Erkrankungen leiden, bekommen in vielen Fällen einen Luftröhrenschnitt – auch Tracheotomie genannt. Durch diesen wird eine Trachealkanüle eingeführt. Hierbei werden die oberen Luftwege vom Weg, den der Speisebrei nimmt, getrennt. Die tracheotomierten Personen atmen nicht mehr über Mund oder Nase, sondern direkt durch die Trachea (Luftröhre). Diesen Zugang nennt man Tracheostoma. Die Kanüle des Tracheostomas hält den Schnitt offen. Es gibt verschiedene Kanülen: mit einigen ist es den Betroffenen sogar möglich zu essen, zu trinken und zu sprechen.
Durch das Setzen einer Tracheostomas fällt es Betroffenen deutlich leichter zu atmen. Im Rahmen der künstlichen Beatmung bestehen bei der Tracheotomie geringere Risiken als bei der Beatmung mit einem Tubus (Beatmungsschlauch), der durch den Mund in die Trachea eingeführt wird.
Nahezu jede Tracheotomie kann rückgängig gemacht werden, sobald sich der Zustand der erkrankten Personen bessert. Die Ausnahme bildet die Laryngektomie, bei der der Kehlkopf entfernt wird. Hierbei ist das Schlucken nicht mehr möglich, weshalb das Tracheostoma dauerhaft getragen werden muss.
Die Pflege bei Tracheotomie gehört zu den klassischen Leistungen der ambulanten Intensivpflege. Der Luftröhrenschnitt ist einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe bei schwersterkrankten Menschen und erfordert ein umfangreiches Fachwissen bei der Pflege. Die DEUTSCHEFACHPFLEGE ist deutschlandweit einer der führenden Anbieter der außerklinischen Intensivpflege und versorgt Trachealkanülenträger*innen in ihrem eigenen zu Hause oder in wohnlichen Intensivpflege-Wohngemeinschaften.

Das Tracheostoma kann durch einen chirurgischen Eingriff (bei einem Schnitt) oder mittels einer Punktion mit einer Hohlnadel angelegt werden. Welche Technik durchgeführt wird, hängt meist von der Indikation des Tracheostomas und auch von der voraussichtlichen Tragedauer ab.

Was ist die dilatative Tracheotomie?

Die dilatative Anlage eines Tracheostomas wird auch als perkutane Dilatationstracheotomie, dilatativer Luftröhrenschnitt oder Punktionstracheotomie bezeichnet. Hierbei wird die Luftröhre mit einer Hohlnadel unter örtlicher Betäubung punktiert. Diese Einstichstelle wird anschließend, meist durch einen Kegel, so weit gedehnt, dass eine Trachealkanüle eingeführt werden kann. 

Dieser Eingriff benötigt keine Operation und kann auf der Intensivstation durchgeführt werden. Die Knorpelspangen der Trachea (Luftröhre) sind nur aufgedehnt. Bei einem Wechsel der Kanüle besteht die Gefahr, dass sich diese Knorpelspangen wieder zusammenziehen und die Kanüle nicht mehr eingeführt werden kann. Deshalb ist es notwendig, dass stets mindestens eine kleinere Trachealkanüle verfügbar ist. Ebenfalls sollte sich ein Trachealspreizer in Reichweite befinden.

Die Punktionstracheotomie wird in der Regel dann durchgeführt, wenn die Ärzteschaft davon ausgeht, dass das Tracheostoma lediglich für begrenzte Zeit benötigt wird. Wird eine längere Liegezeit und dauerhafte Beatmung erwartet, wird meist ein plastisches Tracheostoma angelegt. Bei diesem wird ein bestimmter Bereich der Luftröhre flügelartig aufgeklappt und anschließend mit der Haut des Halses vernäht. Dadurch entsteht ein stabiler Atemkanal ohne Wunde. 

Was ist ein chirurgisches Tracheostoma?

Die chirurgische Tracheotomie wird auch als konventionelle Tracheotomie oder epithelisiertes Tracheostoma bezeichnet. Diese wird bei einer einfachen Operation durchgeführt. Die Chirurg*innen öffnen die Trachea mit einem h- oder u-förmigen Schnitt und entfernen die darunterliegenden Knorpelspangen. Dadurch entsteht die sogenannte „Fensterung“. Die Luftröhre wird an der Haut „angenäht“, sodass die Öffnung dauerhaft erhalten bleibt. Dies bedeutet, dass sich das Tracheostoma nicht zusammenziehen oder verkleinern kann, während ein Trachealkanülenwechsel durchgeführt wird. Diese Methode ist als dauerhafte Anlage geeignet.

Was ist ein Tracheostoma nach Laryngektomie?

Bei manchen Tumorarten muss der Kehlkopf entfernt werden. Da dies bedeuten würde, dass Nahrung, Getränke und Speichel ungehindert in die Luftröhre fließen können, wird auch hier eine Tracheotomie durchgeführt. Die Anlage erfolgt ähnlich der chirurgischen Tracheotomie – die Luftröhre wird mit der Haut vernäht.

Eine Indikation für die Tracheotomie ist beispielsweise eine schwere Schluckstörung. Häufig können die betroffenen Personen den eigenen Speichel nicht schlucken, sodass er in die Trachea fließt und dort schwere Pneumonien (Lungenentzündungen) auslösen kann. Dies wird durch ein Tracheostoma verhindert.

Die häufigste Indikation für die Tracheotomie ist die Langzeitbeatmung aufgrund von Krankheit. Der Eingriff wird in der Regel umfassend geplant und wird erst durchgeführt, wenn abzusehen ist, dass die Beatmung über einen längeren Zeitraum erfolgen soll – beispielsweise, wenn sich der Zustand einer erkrankten Person verschlechtert und die invasive Beatmung erfordert. 

Bei welchen Krankheiten ist ein Tracheostoma notwendig?

Krankheiten, bei denen die Beatmung mithilfe eines Tracheostomas erforderlich ist, können sein:

• Hohes Querschnittsyndrom
• COPD (Chronisch-obstruktive Bronchitis)
• Tumore oder schwere Verletzungen im Hals-Nasen-Rachen-Bereich
• Schwere Schädel-Hirn-Traumata
• Apoplex (Schlaganfall) im Bereich des Hirnstamms
• Locked-in-Syndrom (fast vollständige Lähmung)
• Künstliches Koma bei schweren Erkrankungen

Warum erfolgt bei COPD ein Luftröhrenschnitt?

Bei der COPD (chronisch-obstruktive Bronchitis) ist der Gasaustausch durch erweiterte und entzündete Atemwege gestört. Im Spätstadium fehlt den Betroffenen häufig die Kraft, selbstständig zu atmen, sodass die künstliche Beatmung die Sauerstoffversorgung wiederherstellen kann.

Warum wird ein Tracheostoma nach einer Laryngektomie nötig?

Der Kehlkopf trennt im Rachenbereich die Luft- von der Speiseröhre. Er liegt über dem Eingang der Trachea und schützt davor, dass Getränke, Speichel oder Nahrung in die Luftwege gelangen und diese verengen oder Entzündungen auslösen. Bei der Laryngektomie – der operativen Entfernung des Kehlkopfs – ist dieser Schutzmechanismus nicht mehr vorhanden, weshalb eine chirurgische Trennung erfolgen muss. Dies geschieht in Form der Tracheotomie. 

Anders als bei der Tracheotomie bei COPD oder anderen Erkrankungen ist es den Betroffenen nicht mehr möglich, zu sprechen, da die Stimmbänder auch entfernt werden. Hierfür stehen verschiedene Ersatzstimmen bereit, die die Erkrankten bereits vor dieser Operation kennenlernen. Möglich sind:

• Sprechen durch die Restluft im Mund und Lippenablesen
• Elektronische Sprechhilfe

Weshalb erfolgt bei einem Schlaganfall ein Luftröhrenschnitt?

Die häufigsten Ursachen, wieso Personen nach einem Apoplex eine Tracheotomie benötigen, sind Atemstörungen und Schluckstörungen. Etwa ein Viertel aller Schlaganfall-Klient*innen erhalten einen Luftröhrenschnitt.

Warum wird nach einem künstlichen Koma ein Luftröhrenschnitt durchgeführt?

Bei schwersten Erkrankungen oder Verletzungen kann es vorkommen, dass Klient*innen in ein künstliches Koma gelegt werden, um die Heilungschancen zu verbessern. Hierbei wird die invasive Beatmung notwendig. Wird das künstliche Koma über längere Zeit aufrechterhalten, beugt eine Tracheotomie Druckstellen im Mund- und Rachenraum vor (die bei einem Tubus entstehen würden) und erleichtert Pflegemaßnahmen wie Zähne putzen.

Warum wird ein Tracheostoma bei Wachkoma gelegt?

Einem Wachkoma liegt eine schwere Verletzung des Gehirns zugrunde wie beispielsweise ein Apoplex (Schlaganfall), eine Hirnblutung oder ein Schädel-Hirn-Trauma. Dabei nimmt meist nicht nur der Bereich, welcher für das Bewusstsein zuständig ist, Schaden. Auch andere Teile wie beispielsweise das Atemzentrum oder die Schluckfähigkeit können geschädigt werden. Um Aspirationspneumonien (Lungenentzündungen) vorzubeugen und die Atmung zu erleichtern, wird ein Tracheostoma angelegt.

Warum wird eine Tracheotomie bei Langzeitbeatmung angelegt?

Lungenerkrankungen oder Gehirnschädigungen machen in einigen Fällen eine Langzeitbeatmung erforderlich. Mit einem Luftröhrenschnitt kann die invasive Beatmung problemlos durchgeführt werden. Zudem ist es den Erkrankten so möglich, trotz Beatmung zu sprechen, zu essen und zu trinken, sofern in diesen Fähigkeiten keinerlei Einschränkungen vorliegen.

Tracheostoma im Notfall

Neben der Indikation durch schwere Erkrankungen, kann eine Tracheotomie auch notfallmäßig durchgeführt werden. Dazu zählen unter anderem:

• Entzündungen und Schwellungen in den oberen Atemwegen
• Beidseitige Rekurrensparese (Lähmung des Nervs, welcher die Stimmbänder steuert)
• Probleme bei der Intubation vor Operationen
• Verbrennungen im Gesichts- und Halsbereich

Das schnelle Erkennen eines Schlaganfalls ist für die weitere Prognose und somit die Zukunft der Betroffenen ausschlaggebend. Da sich die Apoplex-Symptome einer Frau häufig versteckt zeigen, haben sie häufig schwerwiegendere Krankheitsverläufe als Männer, deren Schlaganfall-Symptome meist schneller erkannt werden. Das Umfeld erkennt meist als erstes, wenn ein Apoplex eintritt. Deshalb ist die Aufklärung zur ersten Hilfe und zum Krankheitsbild Apoplex sehr wichtig. Für die erste Diagnostik eignet sich der FAST-Test. Hierbei bitten Angehörige oder das Umfeld den Betroffenen, zu lächeln, beide Arme zu heben und einen einfachen Satz nachzusprechen. Ist das Lächeln schief oder sogar nicht möglich, kann der betroffene Mensch die Arme nicht oder nur asymmetrisch heben oder hat die Person Probleme, den Satz nachzusprechen, sollte schnellstmöglich der Rettungsdienst gerufen werden.

Wer diagnostiziert den Schlaganfall?

Den ersten Verdacht auf einen Apoplex stellen die Angehörigen und anschließend die eingetroffenen Notärzt*innen. Die endgültige Schlaganfall-Diagnose wird in der Klinik meist durch einen Neurologen/ eine Neurologin gestellt. Diese führen eine neurologische Untersuchung durch, bei der die Reflexe, das Berührungsempfinden, Bewegungsabläufe, die Sprache, Koordination und das Sehen untersucht werden. Erhärtet sich der Verdacht, wird ein bildgebendes Verfahren zur Diagnostik wie ein cranieles CT durchgeführt, um einen ischämischen Schlaganfall von einem hämorrhagischen Schlaganfall zu unterscheiden. Dies ist wichtig, um die richtige Therapie zu wählen. Dazu wird eine CT-Angiographie durchgeführt, bei der Gefäße dargestellt werden und so Blutungen deutlicher sichtbar werden. Weitere Untersuchungen zur Apoplex Diagnose sind:

• Doppler-Sonographie (Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße) – um Arteriosklerose der A. carotis zu erkennen
• Echosonografie – um zugrundeliegende Herzerkrankungen zu erkennen
• EKG – um Vorhofflimmern oder andere Herzrhythmusstörungen zu erkennen

Zudem wird eine Blutuntersuchung durchgeführt. Hierbei spielen der Blutzucker, die Blutgerinnung und Nierenwerte eine große Rolle. Die Blutuntersuchung dient dazu, die Apoplex-Ursache herauszufinden und zugleich dazu, eventuelle Komplikationen rasch zu erkennen.

In unmittelbarer Nähe zum behandelten Bereich bei einer Tracheotomie liegen die Schilddrüse, große Blutgefäße, die Speiseröhre und wichtige Nerven. Diese können während der Anlage des Tracheostomas verletzt werden. Zudem sind starke Blutungen möglich, die einen operativen Eingriff erfordern. Postoperativ können Wundheilungsstörungen und Infektionen auftreten. Bei der Wundheilung kann es zur übermäßigen Narbenbildung kommen, die die oberen Luftwege verengt. Dies macht eine erneute chirurgische Öffnung erforderlich. Die Bildung von Fisteln (Verbindungen) zwischen der Luftröhre und Speiseröhre sind möglich, jedoch selten.

Wie lange dauert es, bis der Luftröhrenschnitt verheilt ist?

Die Wunde des Luftröhrenschnitts ist in der Regel nach etwa 14 bis 21 Tagen verheilt. Treten bei dem Tracheostoma Komplikationen wie Infektionen auf oder besteht aufgrund anderer Erkrankungen eine verzögerte Wundheilung, kann sich der Heilungsprozess verlängern. Bei der Trachealkanülenpflege ist deshalb die Wundversorgung und -beobachtung in den ersten Tagen nach der Anlage besonders wichtig.

Wurde bei einer pflegebedürftigen Person eine Trachealkanüle gelegt, ändert sich durch das Tracheostoma die Pflegeplanung. Das liegt daran, dass die Atemwege vom Speiseweg getrennt sich. Zudem kommen weitere Maßnahmen zur Pflege der Tracheostoma Klient*innen dazu wie das Absaugen oder die Pflege der Trachealkanüle. Insgesamt geht der Luftröhrenschnitt mit einem höheren Pflegeaufwand einher und erfordert auch im ambulanten Bereich engmaschigere Überwachungsmaßnahmen. Es ist beispielsweise möglich, dass das Sekret die Kanüle verschließt oder unruhige Klient*innen sich selbst dekanülieren.
Die Tracheostoma-Pflegeplanung muss regelmäßig evaluiert werden und jegliche Veränderungen der Atemsituation beinhalten.

Welche Punkte spielen in der Pflegeplanung des Tracheostomas eine Rolle?

Tracheotomierte Personen atmen ausschließlich über die Trachealkanüle. Das bedeutet, dass die Funktionen der oberen Atemwege bei der Tracheostomapflege übernommen werden müssen. Dazu zählen die Befeuchtung, Reinigung und Erwärmung der Atemluft. Bei der künstlichen Beatmung erfolgen diese Schritte durch das Beatmungsgerät. Atmen die Betroffenen selbstständig, muss die Trachealkanüle durch einen Filter, der umgangssprachlich als „Feuchte Nase“ oder „künstliche Nase“ bezeichnet wird, verschlossen werden. Dieser Filter verhindert, dass Fremdkörper eingeatmet werden. Zudem feuchtet er die Luft an.

Hygiene bei Tracheostoma Pflege

Einen weiteren wichtigen Punkt in der pflegerischen Versorgung nimmt die Hygiene ein. Das Tracheostoma stellt eine direkte Verbindung zur Luftröhre her. Die Eintrittsstelle wird mit einer Kompresse abgedeckt. Diese fängt zudem austretendes Sekret auf und muss daher regelmäßig gewechselt werden. Auch der Trachealkanülenwechsel gehört zur Tracheostomapflege. Je nach Hersteller ist dieser 14- oder 21-tägig durchzuführen und muss unter sterilen Bedingungen erfolgen, sodass Infektionen vorgebeugt werden.

Inhalation und Absaugen von Sekret

Die Ärzteschaft verordnet regelmäßige Inhalationen, die mehrmals täglich durchgeführt werden müssen. Auch diese dienen zur Befeuchtung der Atemwege und helfen dabei, das Sekret zu lockern, damit die Trachealkanülenträger*innen dieses leichter abhusten können. Ist der Hustenstoß zu schwach, gehört es zur Pflege der Tracheostoma-Klient*innen, dieses abzusaugen. Hier wird ein Absaugkatheter mit sterilen Handschuhen und unter aseptischen Bedingungen in die Trachealkanüle und somit in die Luftröhre eingeführt. Beim Herausziehen wird das Sekret mittels Unterdrucks angesaugt und abtransportiert.

Hilfe bei Nahrungsaufnahme und Kommunikation

Die Pflegefachkräfte wechseln das Innenleben der Trachealkanülen, um den erkrankten Personen das Essen, Trinken und Sprechen zu ermöglichen. Dazu muss der sogenannte Cuff (aufblasbare Manschette) entblockt werden und ein Sprechaufsatz aufgesetzt werden. Mit diesem atmen Klient*innen durch die Kanüle ein und durch die oberen Atemwege wieder aus. Da viele beatmete und tracheotomierte Klient*innen nicht mehr sprechen können, ist die Kommunikation mit diesen ein wichtiger Bestandteil der intensiven Pflege bei Tracheostoma. Dazu gehört auch ein Austausch über die psychosoziale Situation der Betroffenen, die aufgrund der sehr starken Einschränkungen in ihrer Lebensqualität zu Depressionen und depressiven Verstimmungen neigen. So ist zum Beispiel der Geruchs- und Geschmackssinn dieser Personen erheblich eingeschränkt. Bei der Kommunikation soll ermöglicht werden, dass Klient*innen mit Kopf- oder Lippenbewegungen antworten können.

Wer darf das Tracheostoma absaugen?

Das Absaugen in der Pflege der Tracheostoma-Patient*innen obliegt der Ärzteschaft. Da diese insbesondere in der außerklinischen Pflege nicht regelmäßig anwesend sind, können die behandelnden Ärzte und Ärztinnen die Aufgabe an Pflegefachkräfte delegieren. Jedoch müssen sie sich umfassend von der Kompetenz der pflegenden Person überzeugen und die Delegation schriftlich festhalten.
Angehörige und Betroffenen selbst dürfen nach der entsprechenden Schulung das Absaugen ebenfalls übernehmen und auch Logopäd*innen dürfen das Tracheostoma nach einer Schulung absaugen. Den Nasen-Rachen-Raum dürfen Pflegekräfte ohne Delegation des Arztes/der Ärztin absaugen.

https://www.aerzteblatt.de/archiv/202230/Schluckstoerungen-nach-Schlaganfall-Nach-pharyngealer-elektrischer-Stimulation-raschere-Entfernung-der-Trachealkanuele (Stand: 18.02.2020)
Richter T, Sutarski S: Tracheostoma. Handhabung und Komplikationen
Morris L L et al.: Tracheostomy Care and Complications in the Intensive Care Unit.